Placenta Accreta – Zdravotní problémy žen – MSD Manuální spotřebitelská verze

Placenta accreta je placenta, která je abnormálně pevně připojena k děloze.

• Císařský řez v anamnéze, placenta previa (když placenta překrývá děložní hrdlo) během současného těhotenství nebo obojí zvyšují riziko placenty accreta.
• Pokud je žena ohrožena placentou accreta, lékaři během těhotenství pravidelně provádějí ultrazvuková vyšetření, aby tuto komplikaci diagnostikovali.
• Pokud je riziko placenty accreta vysoké, mohou lékaři s těhotnou konzultovat možnost provedení císařského řezu s hysterektomií (odstranění dělohy) několik týdnů před očekávaným termínem porodu.

Po narození dítěte se placenta obvykle oddělí od dělohy a žena může porodit placentu sama nebo s pomocí lékaře či porodní asistentky. Když je placenta příliš pevně připojena k děloze, mohou v děloze po porodu zůstat její úlomky. V těchto případech se porod placenty opozdí a zvyšuje se riziko krvácení a infekce v děloze. Krvácení může být život ohrožující.

Ve Spojených státech se zvýšila míra císařských řezů, a proto se zvýšila také míra placenty accreta.

Rizikové faktory

císařský během předchozího těhotenství nebo placenta previa (když placenta překrývá děložní hrdlo) během současného těhotenství zvyšuje riziko vzniku placenty accreta. Pokud jsou přítomny oba tyto faktory, riziko se výrazně zvyšuje. Mezi další rizikové faktory patří:

• Věk 35 a více;
• velký počet předchozích těhotenství;
• myomy pod výstelkou dělohy (endometrium);
• předchozí operace dělohy kromě císařského řezu, včetně odstranění fibroidů;
• onemocnění děložní sliznice, jako je Ashermanův syndrom (zjizvení děložní sliznice v důsledku infekce nebo chirurgického zákroku).

Diagnostika hustého uchycení placenty

• Ultrazvukové vyšetření
• Někdy magnetická rezonance (MRI)

Pokud má žena zdravotní stavy, které zvyšují riziko placenty accreta, lékaři obvykle před porodem provedou ultrazvuk, aby zkontrolovali placentu accreta. Ultrazvukové skenování pomocí ručního skeneru umístěného na břiše nebo vloženého do pochvy lze pravidelně provádět od 20. do 24. týdne těhotenství. Pokud jsou ultrazvukové nálezy neprůkazné, může být provedeno MRI.

Během porodu existuje podezření na bezpečnou placentu, pokud je přítomen některý z následujících příznaků:

• Absence porodu placenty do 30 minut po narození dítěte.
• Lékaři nemohou oddělit placentu od dělohy ručně.
• Pokus o odstranění placenty má za následek masivní krvácení.

Léčba placenty accreta

• Hysterektomie císařským řezem

Pokud lékaři objeví accreta placentu před porodem, děloha je obvykle odstraněna po císařském řezu (císařská hysterektomie). K tomu se dítě nejprve narodí císařským řezem. Poté je děloha odstraněna spolu s placentou. Tento postup se obvykle provádí kolem 34. týdne těhotenství. To pomáhá předcházet potenciálně život ohrožující ztrátě krve, ke které může dojít, když placenta zůstane po porodu připojena. Zákrok však může vést ke komplikacím, jako je masivní krvácení. Pokud operace trvá dlouhou dobu a/nebo vyžaduje delší klid na lůžku v pooperačním období, mohou se tvořit krevní sraženiny. Krevní sraženiny mohou procházet krevním řečištěm a blokovat tepnu v plicích (plicní embolie). Hysterektomii císařským řezem by měl provádět zkušený chirurg v nemocnici vybavené k léčbě takových komplikací.

Pokud je pro ženu důležitá možnost mít v budoucnu dítě, snaží se lékaři různými technikami dělohu zachovat. Tyto techniky by se však neměly používat, pokud dojde k závažnému krvácení nebo vysokému riziku závažného krvácení (vzhledem k umístění placenty).

placenta accreta – jedná se o anomálii prorůstání choriových klků s invazí trofoblastu do bazální pochvy, myometria, perimetru a okolních orgánů. Projevuje se absencí známek odlučování placenty, profuzním děložním krvácením v poporodním období, příznaky postižení přilehlých orgánů (bolesti pánve, krev ve stolici a moči, zácpa aj.). Pro diagnostiku se používá ultrazvuk pánevních orgánů, barevný doppler, MRI pelviometrie a stanovení hladin AFP. Léčba zahrnuje manuální oddělení placenty, supravaginální amputaci dělohy, hysterektomii, metroplastiku a dolní císařský řez.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky placenty accreta
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba placenty accreta
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Placenta accreta byla poprvé popsána v roce 1836 anglickým gynekologem Jamesem Simpsonem, morfologický základ poruchy určil v roce 1889 německý patolog Frederick Hart. Za posledních 50 let došlo k více než desetinásobnému nárůstu výskytu patologie – z 1:30 000 těhotných žen v 1950.-60. letech na 1:2 v roce 500, což přímo souvisí s rychlým nárůstem počtu císařské řezy. Často je patologická hluboká choriová invaze kombinována s placentou previa. Podle výzkumu se po prvním chirurgickém porodu riziko acreta placentární tkáně během jeho prezentace zvyšuje o 2007% a po 10.-4. – o 5% nebo více.

Příčiny

Patologické vrůstání choriových klků do děložních membrán je podporováno jak lokálními dystrofickými změnami v endometriu, tak poruchami blastogeneze. Riziko vzniku poruchy se zvyšuje s věkem ženy a počtem těhotenství, které prodělala. Podle většiny odborníků na porodnictví jsou hlavními příčinami placenty accreta:

• Změny jizev v děložní stěně. Předpokladem pro vznik lokální endometriální dystrofie jsou jizvy po chirurgických zákrocích, invazivních výkonech – císařský řez, myomektomie, potrat, diagnostická kyretáž. Dystrofické změny jsou vyvolány poruchami oběhových procesů a jizvačnou degenerací epitelu.
• Nemoci dělohy. Normální architektura epiteliální membrány může být narušena nespecifickou a specifickou endometritidou způsobenou patogeny chlamydie, kapavky, tuberkulózy a dalších infekčních onemocnění pohlavních orgánů. Přírůstek je často pozorován u Ashermanova syndromu, deformace děložní dutiny jedním velkým nebo mnohočetným submukózním myomem.
• Vysoká proteolytická aktivita chorionu. V některých případech se anomálie blastogeneze neprojevují porušením gametogeneze a tvorbou malformací plodu, ale zvýšenou invazivní schopností chorionu. Hlubší implantace je pozorována, když je narušena enzymatická rovnováha v systému hyaluronidáza-kyselina hyaluronová mezi blastocystou a deciduou.

Další rizikové faktory přispívající k abnormálnímu prorůstání choriových klků jsou nízko položená nebo placenta previa, vícečetná těhotenství, těhotenství po termínu, vývojové anomálie (bicornuate děloha, přítomnost intrauterinní přepážky). Patologie je častěji detekována u pacientů trpících chronickou glomerulonefritidou, těžkými formami gestózy, u kterých jsou zaznamenány poruchy mikrocirkulace v různých orgánech, včetně endometria a myometria.

Patogeneze

Mechanismus placenta accreta je založen na nesouladu mezi penetrační schopností trofoblastu a tloušťkou a strukturou decidua. Nedostatečná tloušťka endometria může být způsobena fyziologickou hypotrofií (funkční vrstva sliznice bývá v dolním děložním segmentu tenčí) a patologickými procesy. Situaci zhoršuje zvýšení proteolytické aktivity enzymů, které podporují průnik blastocysty do děložní stěny. V přítomnosti posttraumatických, zánětlivých, dystrofických změn je pozorována jizvatá degenerace houbovité vrstvy placentární membrány, která odpadá, podél níž je odmítnuta ve třetí době porodní. Když placentární klky vyrostou do zhutněné tkáně, jejich spontánní oddělení od děložní stěny je nemožné.

Výrazné ztenčení epitelu je doprovázeno částečnou nebo úplnou absencí houbovité vrstvy. V důsledku toho jsou choriové klky odděleny od myometria nahromaděním fibrinoidů a v těžších případech jsou v přímém kontaktu se svalovými vlákny a dokonce do nich vrůstají do různé hloubky. Placentární přepážky jsou částečně vytvořeny z myocytů a pod placentární platformou je hojná vaskularizace myometria. Po porodu se kavernózní svalová tkáň nemůže vlivem oxytocinu stahovat, což vede k rozvoji masivního děložního krvácení.

Klasifikace

Kritéria pro systematizaci hlavních možností pro placentu accreta jsou oblast abnormálního připojení placentární tkáně a hloubka jejího prorůstání do dělohy. Tento přístup poskytuje přesnější predikci komplikací a výběr optimální lékařské taktiky. Inkrementace může být úplná s celou placentou zapojenou do procesu a částečná s přítomností oblastí normální a patologické placenty. V závislosti na hloubce průniku do děložní sliznice se rozlišují následující typy poruch:

• Falešný přírůstek (placenta adhaerens). Má příznivější prognózu z hlediska zachování dělohy. Vyskytuje se mnohem častěji než ten pravý. Vyskytuje se, když se objeví jizvatá degenerace houbovité vrstvy. Choriové klky těsně prorůstají do decidua a dosahují bazální membrány, ale nepronikají do myometria. Placenta se sama od sebe neodlučuje, použití speciálních technik pro manuální oddělení placentární tkáně a dělohy se obejde bez břišní operace.
• Skutečný přírůstek. Vyvíjí se na pozadí atrofie houbovité vrstvy, která se projevuje pronikáním choriových klků do svalových vláken (placenta accreta), do myometria (placenta accreta) a za dělohu (placenta accreta). Manuální oddělení placenty není možné. Často jedinou metodou, jak zachránit život maminky po porodu, je chirurgické odstranění dělohy. Frekvence placenta accreta je asi 78 % všech případů pravé placenty accreta, accreta – 15 %, naklíčená – 7 %.

Příznaky placenty accreta

Během těhotenství nejsou žádné klinické příznaky poruchy. Patologie se během porodu projevuje absencí vnějších známek oddělení dětského místa do půl hodiny po vypuzení dítěte: děložní fundus se nezvedá nad pupek, není pozorován výčnělek placenty nad symfýzou, zbývající konec pupeční šňůry se neprodlužuje, po natažení ženy se stáhne a zkrátí se při tlaku na břicho. Při úplné falešné a pravé akreci nedochází k poporodnímu krvácení při částečné akreci a pokusu o ruční oddělení akrece placenty začíná profuzní děložní krvácení. Prorůstání placenty do pobřišnice a dalších orgánů je indikováno pánevní bolestí různé intenzity, potížemi s vyprazdňováním a krví v moči nebo stolici.

Komplikace

Pokud je blastogeneze narušena, placenta accreta může být kombinována s malformacemi plodu, i když to neslouží jako jejich přímá příčina. V prenatálním období se u žen s poruchami placenty častěji objevuje fetoplacentární insuficience, hypoxie plodu s opožděným vývojem plodu a předčasné stárnutí placenty. Při porodu je narůstání placentární tkáně komplikováno děložním krvácením, které bez nouzové pomoci může vést k výrazné ztrátě krve, hemoragickému šoku a smrti ženy. Ve vzácných případech se u žen po porodu rozvine vzduchová embolie, syndrom respirační tísně a syndrom diseminované intravaskulární koagulace.

diagnostika

Pro včasné odhalení patologie se provádí screeningové vyšetření u všech rizikových těhotných žen – vícenásobně rodících žen, žen s děložními anomáliemi, nízko položenou nebo previa placentou, pacientek, které již dříve prodělaly císařský řez, myomektomii, nebo opakované potraty. Nejinformativnějšími metodami jsou ultrazvuková diagnostika placenty accreta:

• Sonografie. Za známky možného abnormálního uchycení placentární tkáně podle ultrazvuku dělohy a plodu je považováno snížení vzdálenosti mezi retroplacentárními cévami a perimetrem na 10 mm nebo méně, přítomnost cyst a hyperechogenních inkluzí v tloušťce placenta. Pravděpodobnost akrece se zvyšuje, když jsou ve svalové stěně dělohy detekovány hypo- a anechogenní oblasti s lakunárním průtokem krve.
• Barevné dopplerovské mapování (CDC). Metoda je považována za zlatý standard v prenatální diagnostice akrece. Během studie je přesně stanovena lokalizace abnormálních vaskulárních zón. Patognomickým znakem poruchy je dilatace subplacentárního žilního komplexu. CDC také poskytuje přesné posouzení hloubky průniku choriových klků do myometria.

V posledních letech pro diagnostické účely porodníci-gynekologové stále častěji předepisují MRI pelviometrii, která v pochybných případech umožňuje spolehlivě zobrazit nepravidelnosti děložní stěny, patologickou heterogenitu struktury myometria a placentární tkáně. Nepřímým laboratorním znakem poruchy je zvýšení hladiny alfa-fetoproteinu.

Při identifikaci patologie během porodu je důležité rychle provést diferenciální diagnostiku mezi falešným a skutečným přírůstkem pomocí manuální separace placenty. Pevným uchycením lze placentární tkáň zcela oddělit a tím zastavit profuzní krvácení. Skutečnou akreci dokládá nemožnost oddělení placenty v jedné hmotě, ruptury tkáně a absence jednotlivých laloků zbývajících v děloze. Onemocnění se odlišuje od jiných poruch provázených masivním děložním krvácením: hypotenze dělohy, syndrom diseminované intravaskulární koagulace, koagulopatie, těhotenství s normálně usazenou placentou ve tubárním úhlu dvojité nebo dvourohé dělohy atd. Podle indikací je pacientka konzultována urologem, proktologem, chirurgem, anesteziologem-resuscitátorem.

Léčba placenty accreta

Identifikace patologie slouží jako indikace k chirurgické intervenci. V případě prenatální diagnostiky akrece je přirozený porod kontraindikován; operace se provádí plánovaně ve 37.–39. týdnu gestace současně s císařským řezem, je-li zjištěna během porodu, ze zdravotních důvodů se provádí urgentně; Doporučené množství intervence je určeno typem placenta accreta:

• Manuální separace s uvolněním placenty. Porodnická pomůcka k odstranění neoddělené placenty s membránami se provádí v intravenózní anestezii v případě falešných výrůstků. Během zákroku porodník manuálně oddělí a odstraní pevně přichycenou placentární tkáň.
• Odstranění dělohy. Když choriové klky pronikají do myometria nebo prorůstají do vláken hladkého svalstva, tradičně se provádí supravaginální amputace nebo hysterektomie. Navzdory traumatické povaze byly až donedávna takové operace jediným způsobem, jak zastavit krvácení.
• Orgánové konzervační zásahy. Prenatální diagnostika s následným dolním císařským řezem nebo metroplastikou umožňuje zachovat dělohu i při skutečné akreci. Takové operace se v Rusku stále provádějí zřídka, ale s jejich prováděním v zahraničí byly nashromážděny pozitivní zkušenosti.

Při růstu děložní stěny se doporučují kombinované urogynekologické a proktogynekologické intervence směřující k úplnému odstranění placentární tkáně. Často jsou šetrné chirurgické metody doplňovány endovaskulárními k prevenci nebo zastavení děložního krvácení (embolizace děložních tepen, dočasný balonkový uzávěr). V případě urgentního chirurgického zákroku se ženě po porodu doporučuje obnovit objem cirkulující krve infuzní terapií (transfuze plné krve, jejích složek, koloidních a krystaloidních roztoků). Symptomatická léčba zahrnuje jmenování uterotonik (při zachování dělohy), hemostatik, léků na udržení krevního tlaku a srdeční činnosti.

Prognóza a prevence

Příznivý výsledek placenta accreta je možný pouze při včasné diagnostice a výběru optimální léčebné metody. Pro zlepšení prognózy se využívá prenatální screening a plánovaný chirurgický porod s operací doporučeného objemu. Primární prevence spočívá ve vyhýbání se zbytečným diagnostickým a terapeutickým nitroděložním intervencím, plánování těhotenství, léčbě zánětlivých onemocnění dělohy a provádění císařského řezu striktně v přítomnosti porodnických nebo extragenitálních indikací.

1. Placenta accreta. Strategie léčby. reality. Krátkodobé vyhlídky / Pamfamirov Yu.K., Samoilenko A.V. / Moderní inovace. – 2017.

2. Diagnostika, prevence a způsoby zachování orgánů při porodu u těhotných žen s placentou accreta/ Khasanov A.A.// Kazan Medical Journal. – 2016.

3. Radiační diagnostika a operace pro zachování orgánů pro placentu accreta / Gayazov D.R., Teregulova L.E., Teregulov A.Yu., Yusupova A.F.// Praktická medicína. – 2017.

4. Orgán zachovávající chirurgická léčba poporodních žen s patologií úponu placenty: Abstrakt disertační práce / Agrba I.B. – 2014.