Retrobulbární píštěl u psa. Klinický případ – vědecké články o veterinární medicíně zvířat

Kalacheva M. F.
Veterinární oftalmolog, IVC MBA Fistula (nebo píštěl) je patologický průchod vystlaný granulační tkání nebo epitelem, spojující patologické ložisko v měkkých tkáních nebo kostech, dutý orgán nebo tělní dutinu s okolím nebo mezi sebou navzájem. Fistuly mohou být vrozené nebo získané. Ve vztahu k vnějšímu prostředí – vnějšímu i vnitřnímu. Podle charakteru výtoku (podle toho, na jaký orgán je napojen) – hlenový, hnisavý, slinný, s proudem mozkomíšního moku, mléčný, žlučový, fekální, močový. Existují také patologické píštěle (to znamená ty, které vznikly na pozadí patologického procesu) a chirurgické píštěle (vytvořené plánovaně, během chirurgického zákroku k odklonění obsahu jakékoli fyziologické dutiny). Orbitální oblast je anatomicky umístěna v těsné blízkosti nosních a čelních dutin, stejně jako měkkého patra a kořenů malárie. Různá onemocnění přilehlých struktur mohou způsobit zánět orbitální tkáně (absces nebo flegmona). Zánětlivý proces je zcela zastaven pouze tehdy, pokud je možné zmírnit zánět tkáně a odstranit všechny výsledné oblasti nekrózy, hnisu a cizích předmětů. Pokud však po ukončení léčby a celkovém zevním zlepšení stavu zůstane v postorbitální oblasti i malé množství jakéhokoli patologického agens, pak se zánětlivý proces brzy znovu zvýší, což může vést k ještě větším výrazné destruktivní změny v orbitální tkáni a vznik postorbitální píštěle. Podle klasifikace lze takové píštěle klasifikovat jako získané, vnější, purulentní.

Hlavní příčiny zánětu orbitální tkáně u psů a koček jsou:

• pronikání cizích předmětů do postorbitálního prostoru zvenčí (výstřel, ostré části dřeva atd.) nebo měkkým patrem při pokusu o spolknutí (jehly, ostré úlomky kostí nebo klacíků);
• odontogenní abscesy;
• zánět zygomatické (orbitální) slinné žlázy;
• poranění a neoplazie různých typů.

Všechny tyto etiologické faktory mají různou míru dopadu na tkáně očnice, takže zpočátku mohou být klinické příznaky různé, ale nakonec všechny tak či onak vedou ke zvětšení objemu orbitálních tkání a v důsledku toho exoftalmus (povýšení oční bulvy dopředu), bolest, otok a omezená pohyblivost tkání oční bulvy, zhoršené vidění.

Rychlou úlevou od etiologického faktoru a následnou adekvátní konzervativní léčbou nastupuje fáze rekonvalescence. V opačném případě dojde buď ke ztrátě oční bulvy zapojené do patologického procesu, nebo neustále se opakující zánět vede ke vzniku orbitálních píštělí. Na tomto pozadí může dojít ke snížení objemu orbitální tkáně.

Jako příklad můžeme uvést klinický případ orbitální píštěle u mladého psa plemene jagd teriér. Zvíře dorazilo k oftalmologickému vyšetření na IVTs MVA kliniku s již vytvořenou zevní hnisavou píštělí, která měla tři vývody (viz obr. 1).

První výstup ústil do dolního fornixu spojivky (1). Právě on způsobil mezi majiteli hlavní obavy, protože produkoval viditelný hojný hnisavý výtok (viz obr. 2). Zbývající výstupy (2 – do nosního průchodu a 3 – do měkkého patra) přitahovaly menší pozornost kvůli jejich skrytějšímu umístění a menšímu množství výtoku).

Rýže 1. RTG hlavy, boční projekce.
Rentgenkontrastní látka byla zavedena pomocí katétru fistulózním traktem v měkkém patře.
Zevní výstupy píštěle: 1-skrze dolní spojivkový fornix, 2-nazální dutinou, 3-přes měkké patro
(foto Akimov A.V.).

Rýže 2. Hojný hnisavý výtok z dutiny spojivky.

Pes měl v anamnéze náhodné proniknutí ostrého úlomku větve stromu do prostoru mezi dolním víčkem a oční bulvou, ke kterému došlo před 8 měsíci. Membrány oční bulvy nebyly poškozeny. Hned první den na krajské veterinární klinice podstoupil pes primární chirurgické ošetření s odstraněním cizího předmětu a omytím vzniklé rány. Dále byla předepsána systémová antibiotická terapie širokospektrým cefalosporinem a lokální antibakteriální a protizánětlivé léky ve formě očních kapek. Po průběhu léčby se stav zvířete stabilizoval; byl zaznamenán pouze mírný blefarospasmus poškozeného víčka. Ale po nějaké době se stav zhoršil: objevil se výrazný otok víček, blefarospasmus, hyperémie a otok spojivky s hojným hnisavým výtokem. V průběhu 8 měsíců se tato situace několikrát opakovala, krátce po ukončení dalšího cyklu antibiotické terapie předepsané na základě výsledků mikrobiologických studií hnisavého výtoku.

V době vyšetření na IVC MBA klinice byl pes v další fázi exacerbace. Výsledkem dlouhodobého zánětu měkkých tkání očnice bylo:

• chřadnutí a zmenšení objemu tkáně, což vedlo k enoftalmu;
• dystrofie okohybných svalů, která vedla k omezení pohyblivosti oční bulvy.

V důsledku toho spodní a horní víčko ztratilo obvyklou oporu, což spolu s prodlouženým blefarospazmem vedlo k přetrvávající inverzi dolních a horních víček.

V důsledku papiledému a povrchové chronické eroze rohovky byla postižena i zraková funkce oka.

Ultrazvuk, rentgen a CT orbitální oblasti neprokázaly přítomnost cizích předmětů. Vzhledem k recidivující povaze zánětu a absenci agresivní a na antibiotika rezistentní patologické mikroflóry však nelze vyloučit přítomnost cizích fragmentů zbývajících po odstranění větve.

Bylo rozhodnuto provést komplexní chirurgický zákrok. V důsledku toho byla oční víčka korigována, rozšířena a vyškrábnuta Volkmannovou lžičkou, aby se dosáhlo zdravé tkáně v oblasti spojivkových a palatinových výstupů píštěle. Výstup do nosní dutiny nebylo možné ošetřit, proto byla z důvodu prevence recidivy zánětu zavedena perkutánně do dutiny spojivkového vchodu píštěle drenáž ve formě intravenózního katétru. Zvířeti byly opakovaně předepsány kúry antibiotické terapie a od poslední neuběhly ani dva týdny, celkový klinický krevní test byl bez abnormalit, antibiotikum tedy bylo podáváno pouze jako premedikace.

V pooperačním období pes chodil s obojkem, byly mu předepisovány lokální antimikrobiální, protizánětlivé a regenerační léky ve formě očních mastí a gelů. Byl předepsán systémový kortikosteroid pro zmírnění edému papily. Drenáž se zpočátku třikrát denně promývala fyziologickým roztokem, pak se tam píchal proteolytický roztok a po nějaké době antibiotická mast. Průběh léčby byl navržen na 14 dní, ale do konce prvního týdne se zastavil výtok z palpebrální štěrbiny a uzavřel se píštělový trakt v měkkém patře s tvorbou lehké jizvy. Pes drenáž s předstihem odstranil, ale vzhledem k tomu, že se výtok neopakoval, nebyla operace znovu provedena (obr. 3).

Na konci léčby měl pes stále enoftalmus a omezení v pohybu oční bulvy a byl zaznamenán syndrom suchého oka 1. stupně. Nedošlo k edému papily, poškození rohovky ani očnímu výtoku. Podle výsledků testu byl přítomen zrak (obrázek 4).

Rýže 3. Pes pár dní po operaci.

Rýže 4. Pes podstupující kontrolní vyšetření po léčbě.

Zvíře bylo pozorováno po dobu 5 měsíců po operaci, během této doby nebylo zaznamenáno žádné zhoršení. Na základě toho můžeme vyvodit závěr o účinnosti léčby a vhodnosti předepisování v takových případech prostřednictvím kožní drenáže po PHO s následným zavedením proteolytických a antimikrobiálních léků do zbývajících píštělových cest.

Abscesy a abscesy se mohou tvořit jak u starého psa, tak u mladého a silného psa. Nejčastěji jsou způsobeny různými druhy poranění, řezných ran, kousnutí, kdy infekce proniká zvenčí. Někdy dochází k zánětu uvnitř těla, v mazové žláze nebo jiném útvaru.

Takové hnisání se samy otevřou nebo je vyčistí veterinární lékař. Hojí se bez problémů, ale ve vzácných případech lékař říká, že kvůli nim se psovi vytvořila píštěl. V tomto případě je nutná zcela jiná léčba než u abscesu. V takovém případě je třeba jednat rychle, jinak pes bude velmi trpět.

Mnohem horší je, pokud tento útvar spojuje tělesné dutiny svým povrchem, což může vést k těžké infekci, sepsi a úhynu psa.

Co je to píštěl a jak se liší od prasklého abscesu?

Fistuly jsou kanálky ve formě trubice komunikující se zanícenou oblastí a povrchem těla. Prostřednictvím nich vytéká obsah abscesu. Jejich otvory mají jasný tvar, stěny jsou hladké, tvořené hustým pojivem a mají vzhled trubice.

Běžný absces se otevírá zubatými, roztrhanými okraji, po vyčištění dutiny se zjizví a zahojí. V případě vytvoření stabilního kanálu k tomu nedochází. Zvířeti se vytvoří neustále otevřená rána, ze které vytéká hnis. Navíc se přes něj mohou dostat do těla patogeny, což stav psa dále zhoršuje.

Takové útvary se mohou vyskytovat v blízkosti ocasu v řiti kvůli zablokování paraanálních žláz. Toto je poměrně častý problém, ale pokud jej nespustíte, problémům se lze vyhnout.

Někdy psí noha trpí. To je problém hlavně u starých psů s artrózou a artritidou. Onemocnění způsobuje silné bolesti, omezuje pohyblivost a hrozí zánětem kostní tkáně s hrozivými následky na zdraví.

Důvody pro vzdělávání

V důsledku tvorby píštělí mohou být následující:

Vrozené stavy jsou vzácné, objevují se jako důsledek poruch nitroděložního vývoje plodu. Pokud spojují vnitřní orgány s povrchem těla, mohou vést k extrémně nebezpečným stavům a vyžadují okamžitý chirurgický zákrok.

Častějším jevem jsou získané píštěle. Tvoří se na následujících místech:

1. V blízkosti řitního otvoru, v oblasti paraanálních žláz. Tato lokalizace vede k silné bolesti a má extrémně negativní dopad nejen na zdraví psa, ale i na jeho chování.
2. Na tlapce. Důvod vzniku díry zde může být různý – od poranění až po poškození kosti. Častěji než u jiných vzniká absces, protože pes píchne do tlapky ostrým předmětem, do rány se dostane infekce a absces se nehojí a vytvoří průchozí otvor.
3. Na břiše. V tomto případě může vývod komunikovat s dutinou břišní nebo vnitřními orgány, což je nejnebezpečnější, nebo zdrojem zánětu může být útvar na kůži, mléčné žláze a podobně.
4. Na obličeji. Zde tkví hlavní příčina problému ve špatném chrupu a zubním kameni. Výsledný zánět se obvykle otevírá přes tvář zvířete.

Bez ohledu na to, co onemocnění způsobilo, musí být léčeno profesionálně, protože samo nebo s léčbou doma nezmizí. To je důležité zejména v případě hlubokých útvarů postihujících vnitřní orgány nebo žlázy.

Příznaky

Rozpoznat píštěle není těžké. Mají hladké okraje otvoru a vypadají jako hustá trubka. Pokud je běžný absces doprovázen klasickými příznaky hnisání, to znamená zvýšením místní a celkové tělesné teploty, zimnicí, letargií, odmítáním jídla, zvýšenou spotřebou vody, otokem zanícené oblasti, pak v případě píštěle tyto známky nemusí být přítomny.

V podstatě vše, co majitelé uvidí, je otevřený kanál, ze kterého vytéká hnisavý nebo serózní výtok s extrémně nepříjemným zápachem. Kolem rány nemusí být zvýšená teplota nebo dokonce otok, ale nejčastěji je pozorováno vypadávání vlasů.

Pokud dojde k sekundární infekci, může být kůže pokryta šupinatými nebo mokvajícími šupinami a otoky. Zčervená a na jeho povrchu se vytvoří hnisavé oblasti.

Vývod je neustále pokryt hnisem, někdy se na něm tvoří krusta, z níž dále vytéká tekutina. Takový útvar se samozřejmě nikdy nezjizví a i když se chvíli zahojí, může se kdykoliv znovu otevřít.

Léčba

Jen zkušený veterinář ví, jak zacházet s píštělí u psa. Pokud se ho člověk pokusí vyléčit doma, podaří se mu odstranit pouze následky problému, nikoli však jeho příčinu. V důsledku toho se znovu vrátí a může se otevřít na novém místě, což dále zhorší stav zvířete.

Poté, co veterinář psa vyšetří a určí, co vedlo ke vzniku píštěle, pokusí se odstranit příčinu.

Pokud se jedná o zkamenělý plak, musíte nejprve psovi odstranit zubní kámen. Pokud se jedná o nemocný zub, buď se ošetří, nebo odstraní. Teprve poté se začnou zbavovat píštěle.

Pokud jsou problémy s paraanálními žlázami a přítomností formací, budete se s největší pravděpodobností muset uchýlit k chirurgické resekci žláz. Konzervativní léčba zde bude zjevně zbytečná.

Totéž bude muset být provedeno pro dlouhodobou píštěl kdekoli v těle psa. Po chirurgickém odstranění a úplném vyčištění rány jsou stopy zásahu sešity a zvířeti je předepsána léčba silnými antibiotiky. Tato léčba je navržena tak, aby zabránila rozvoji nového zánětlivého procesu.

O způsobu léčby psa rozhoduje kromě antibiotik veterinář v závislosti na složitosti onemocnění, věku zvířete a přítomnosti dalších zdravotních problémů. Při vysoké horečce může být nutné použít protizánětlivé léky, antihistaminika, léky proti bolesti a antipyretika.

Majitelé psů by měli pochopit, že používání „lidských“ léků na zvířatech může být velmi nebezpečné. Vždy je nutné se nejprve poradit s ošetřujícím veterinárním lékařem, ten Vám řekne, jaký lék pomůže a uvede optimální dávkování pro konkrétní zvíře.

Pro urychlení rekonvalescence je třeba ránu udržovat v dokonalé čistotě, zamezit tak škrábání a olizování psa. K tomu bude muset nosit speciální „límec“ a pravidelně ošetřovat šev přípravky předepsanými veterinářem.

Pro urychlení rekonvalescence by měl pes dostávat lehké, ale výživné krmivo a zajistit, aby měl vždy čistou pitnou vodu.