Těhotenství a arteriální hypertenze

<strong>Pristrom Andrey Maryanovich, vedoucí oddělení kardiologie a revmatologie Běloruské státní lékařské akademie postgraduálního vzdělávání, kandidát lékařských věd</strong>

1. Co je gestační hypertenze?

Arteriální hypertenze u těhotných žen je pojem, který spojuje různé formy zvýšeného krevního tlaku. Některé ženy mohou mít před těhotenstvím chronické onemocnění ledvin, které je doprovázeno vysokým krevním tlakem; u jiných existuje arteriální hypertenze před těhotenstvím; u jiných je zvýšení krevního tlaku způsobeno samotným těhotenstvím.
Donedávna se věřilo, že arteriální hypertenze se u mladých lidí vyskytuje poměrně zřídka. V posledních letech však populační průzkumy zjistily zvýšené hodnoty krevního tlaku u 23,1 % lidí ve věku 17-29 let. Časný rozvoj arteriální hypertenze je navíc jedním z faktorů, které určují nepříznivou prognózu onemocnění do budoucna. Důležité také je, že frekvence záchytu pacientů s arteriální hypertenzí na základě návštěv je výrazně nižší než při hromadném populačním screeningu. Je to dáno tím, že značná část lidí, hlavně těch s počátečními projevy onemocnění, se cítí dobře a lékaře nenavštěvuje. Ze stejného důvodu se mnoho žen o tom, že mají vysoký krevní tlak, dozví až v těhotenství, což výrazně komplikuje diagnostiku a léčbu takových pacientek.

2. Co se stane s hladinami krevního tlaku během normálního těhotenství?

Během těhotenství dochází v kardiovaskulárním systému matky k významným změnám, které mají za cíl zajistit plodu intenzivní dodávku kyslíku a různých živin nezbytných pro plod a odvádění metabolických produktů.
Kardiovaskulární systém funguje při zvýšené zátěži během těhotenství. Je to způsobeno zvýšeným metabolismem, zvýšením objemu cirkulující krve, rozvojem uteroplacentárního oběhu, progresivním nárůstem tělesné hmotnosti těhotné ženy a řadou dalších faktorů. S rostoucí velikostí dělohy je omezena pohyblivost bránice, zvyšuje se nitrobřišní tlak, mění se postavení srdce v hrudníku (je uloženo více horizontálně), u některých žen se může objevit mírný funkční systolický šelest na srdečním hrotu.
Mezi četnými změnami v kardiovaskulárním systému, které jsou vlastní fyziologicky probíhajícímu těhotenství, je třeba jako první zaznamenat zvýšení objemu cirkulující krve o 30-50 % od počáteční úrovně (před těhotenstvím). Protože procentuální nárůst objemu plazmy převyšuje nárůst objemu červených krvinek, dochází k tzv. fyziologické anémii těhotenství. Je charakterizována poklesem koncentrace hemoglobinu ze 135-140 na 100-120 g/l. Všechny tyto změny, které mají výrazný adaptivní charakter, zajišťují udržení optimálních podmínek pro transport kyslíku v placentě a v životně důležitých orgánech matky během těhotenství a porodu.
V normálním těhotenství zůstává systolický krevní tlak během těhotenství prakticky nezměněn a diastolický krevní tlak klesá o 20-5 mm Hg v prvních 15 týdnech těhotenství. st., ale ve třetím trimestru se zvyšuje na počáteční úroveň. Důvody těchto změn jsou tvorba placentární cirkulace během těchto fází těhotenství a vazodilatační účinek řady hormonů.
Během těhotenství je pozorována fyziologická tachykardie. Normálně se srdeční frekvence žen v pozdním těhotenství může zvýšit na 80-95 tepů za minutu.

3. Jak by se měl měřit krevní tlak u těhotných žen?

Pro získání pravdivých čísel je nutné dodržovat následující pravidla pro měření krevního tlaku u těhotných žen:

a) krevní tlak by měl být měřen po 10-15 minutách odpočinku;
b) měření by mělo být provedeno na obou rukou. Tlak na pravou a levou ruku je obvykle odlišný. Proto byste si měli vybrat paži s vyšší hodnotou krevního tlaku a následně změřit krevní tlak na této paži;
c) krevní tlak je vhodné měřit vsedě. V poloze na zádech může komprese dolní duté žíly zkreslit hodnoty krevního tlaku;
d) použijte manžetu vhodné velikosti. Použití příliš velkých nebo příliš malých manžet povede k chybným výsledkům;
d) výsledné hodnoty by neměly být zaokrouhleny na 0 nebo 5. Měření by mělo být provedeno s přesností 2 mm Hg. Art., u kterého je nutné pomalu vypouštět vzduch z manžety.

4. Jak častý je vysoký krevní tlak u těhotných žen?

Je třeba mít na paměti, že jednorázové zvýšení krevního tlaku > 140/90 mm Hg. Umění. je registrován přibližně u 40-50 % žen. Jedno měření krevního tlaku proto není základem pro diagnostiku arteriální hypertenze. Kromě toho je znám fenomén tzv. hypertenze bílého pláště, tedy vysoký krevní tlak při měření zdravotnickým personálem oproti normálním hodnotám při ambulantním měření. Význam tohoto jevu u těhotných žen nebyl dosud stanoven. Je známo, že v těhotenství je její výskyt 2x vyšší než v běžné populaci.
Prevalence skutečných typů arteriální hypertenze u těhotných žen se podle různých zdrojů pohybuje od 5 do 20 %.

5. Co by měla žena s vysokým krevním tlakem vědět při plánování těhotenství?

Žena s diagnózou arteriální hypertenze před otěhotněním by měla podstoupit komplexní vyšetření zaměřené jak na zjištění jejího zdravotního stavu, tak na zjištění možných příčin sekundární arteriální hypertenze.
V první řadě je nutné dodržovat obecné rady týkající se zdravého životního stylu (přestat kouřit, pít alkohol atd.).
Při plánování těhotenství by žena měla věnovat zvláštní pozornost svému zdraví, pokud se jedná o: její první těhotenství; vícečetné těhotenství; v rodině se vyskytují případy preeklampsie; věk do 20 let a nad 35 let; máte nadváhu nebo obezitu; věk otce budoucího dítěte je starší 35 let.
A také pokud těhotná žena trpí následujícími nemocemi: cukrovka; systémová onemocnění (systémový lupus erythematodes, sarkoidóza, revmatoidní artritida); chronické onemocnění ledvin; srdeční onemocnění, včetně vrozených srdečních vad; chronická anémie; nespecifikovaná arteriální hypertenze před těhotenstvím.

6. Co dělat, pokud dojde k těhotenství na pozadí existující arteriální hypertenze?

Ženy s arteriální hypertenzí, které dříve užívaly medikamentózní antihypertenzní terapii, ji musí od samého počátku těhotenství upravit tak, aby dosáhly normalizace hladiny krevního tlaku, a zároveň odmítají užívat léky, jejichž bezpečnost pro nenarozené dítě nebyla prokázána.
Těhotným ženám s arteriální hypertenzí může být nabídnuta plánovaná hospitalizace na prenatálním oddělení. Pro posouzení závažnosti onemocnění a případných komplikací je nutná první hospitalizace do 12 týdnů. Ve stadiu III arteriální hypertenze je velmi vysoké riziko rozvoje komplikací jak na straně matky, tak na straně plodu, proto je v závažných případech těhotné ženě nabídnuto ukončení těhotenství (nebo je jí jinak nabídnuto podepsat informované odmítnutí ukončení těhotenství). Druhá hospitalizace se provádí ve 28-32 týdnech, v období největší zátěže kardiovaskulárního systému, ke korekci dávek antihypertenziv. Poslední plánovaná hospitalizace se provádí 2 týdny před očekávaným porodem k přípravě ženy na porod.

7. Jaká jsou diagnostická kritéria pro arteriální hypertenzi během těhotenství?

Podle hlavních moderních doporučení je arteriální hypertenze u těhotných žen diagnostikována jako zvýšení systolického krevního tlaku > 140 mm Hg. Umění. a/nebo diastolický krevní tlak > 90 mmHg. Umění. ve dvou nebo více po sobě jdoucích měřeních s intervalem > 4 hodiny. Jiná kritéria by se v tuto chvíli neměla používat.

8. Jaké typy arteriální hypertenze se vyskytují u těhotných žen?

Termín „chronická arteriální hypertenze“ se používá pro ty ženy, které měly vysoký krevní tlak před těhotenstvím.
Preeklampsie je kombinace hypertenze a proteinurie, která se poprvé objevuje po 20 týdnech těhotenství. Tento typ je pro matku i plod nejnepříznivější pro velké množství závažných komplikací.
Termín „gestační hypertenze“ označuje izolované zvýšení krevního tlaku během druhé poloviny těhotenství. Ve srovnání s jinými typy je prognóza pro ženu a plod s gestační hypertenzí nejpříznivější.

9. Jaký je přístup k vyšetření těhotné ženy se zjištěným vysokým krevním tlakem?

Pokud má těhotná žena vysoký krevní tlak, je nutné dodržovat všechna doporučení lékaře. Nejdůležitější věcí je sledování krevního tlaku doma a pravidelné testy moči. Zvýšení krevního tlaku po 20 týdnech by mělo těhotnou ženu upozornit na možný rozvoj preeklampsie. V těchto případech musíte navštívit lékaře a podstoupit další vyšetření.
Kromě toho je nutné pečlivé sledování stavu plodu, který může trpět nedostatečným prokrvením placenty a hypoxií, která se projevuje opožděným vývojem. Pokud jsou zjištěné změny velmi závažné, může být indikováno ukončení těhotenství.

10. Jaké další „škodlivé faktory“ mohou zhoršit průběh arteriální hypertenze?

Jsou dobře známé. Jedná se o kouření (včetně pasivního kouření), nadměrnou konzumaci alkoholu, nadváhu, cukrovku a vysokou hladinu cholesterolu v krvi.

11. Jaké jsou klinické projevy vysokého krevního tlaku?

U těhotných žen nemusí být žádné klinické projevy arteriální hypertenze. Je také důležité si uvědomit, že v první polovině těhotenství dochází k mírnému poklesu krevního tlaku, proto nemusí být arteriální hypertenze okamžitě zjištěna.
Pokud však žena začne pociťovat bolesti hlavy, závratě, hučení v uších, poruchy spánku, slabost, krvácení z nosu, bolesti v oblasti srdce, měla by si změřit krevní tlak a při zvýšených hodnotách se poradit s lékařem.

12. Co je to preeklampsie?

Preeklampsie je stav související s těhotenstvím. Mezi známky preeklampsie patří výskyt vysokého krevního tlaku po 20. týdnu těhotenství v kombinaci s přítomností bílkoviny v moči. Preeklampsie obvykle odezní po narození dítěte.
Preeklampsie je nebezpečná, protože omezuje přísun kyslíku a živin k plodu a ovlivňuje stav jater, ledvin a mozku matky.

13. Jaké jsou příčiny preeklampsie v těhotenství?

Přesné příčiny preeklampsie v těhotenství nebyly dosud nalezeny, což výrazně komplikuje její léčbu. Byla však stanovena některá fakta o této patologii:

1. Preeklampsie začíná, protože placenta neprorůstá svou cévní sítí do stěny dělohy jako obvykle. To vede ke zhoršení průtoku krve v placentě.
2. Preeklampsie se může vyskytovat v rodinách. Pokud například vaše matka měla v těhotenství preeklampsii, zvyšuje se také riziko této patologie. Riziko preeklampsie je navíc vysoké, pokud touto patologií trpěla i matka otce dítěte.
3. Přítomnost arteriální hypertenze před těhotenstvím, stejně jako onemocnění, u kterých je arteriální hypertenze pozorována, jako je obezita, polycystické ovariální onemocnění, diabetes mellitus, zvyšují riziko preeklampsie během těhotenství.

14. Jaké jsou příznaky preeklampsie během těhotenství?

V první řadě by si těhotné ženy měly dávat pozor na zvýšení krevního tlaku od druhé poloviny těhotenství, výskyt bílkovin v moči a také rychlé přibírání na váze a náhlé otoky rukou a obličeje. U těžké preeklampsie mohou být pozorovány příznaky poškození vnitřních orgánů, jako je silná bolest hlavy a zhoršení zraku, stejně jako problémy s dýcháním. Kromě toho se mohou objevit bolesti břicha a snížené močení.

15. Jaké faktory zvyšují riziko rozvoje preeklampsie?

Je známo, že preeklampsie se výrazně častěji rozvíjí během prvního těhotenství oproti dalším, u žen do 20 let a nad 35 let. Faktory související s těhotenstvím, jako je vícečetná těhotenství, polyhydramnion a infekce močových cest, také zvyšují riziko preeklampsie. Důležitou roli hrají dědičné faktory. Doprovodná patologie zvyšuje riziko rozvoje preeklampsie. Byl zaznamenán význam předchozí arteriální hypertenze, onemocnění ledvin, obezity, diabetes mellitus a hyperhomocysteinémie.

16. Jak nebezpečná je preeklampsie pro matku a plod?

Když se u těhotné ženy rozvine preeklampsie, dochází u ní ke zhoršení funkce ledvin, jater a centrálního nervového systému, což představuje skutečnou hrozbu pro její život. Na pozadí preeklampsie se počet případů potratu neustále zvyšuje, velmi často je pozorováno odloučení placenty a plod trpí. Dojde-li k rozvoji těžké preeklampsie před 29. týdnem těhotenství, pak ve většině případů žena přichází o dítě v období 29. až 32. týdne těhotenství, přibližně ve 40 % případů dítě zemře a přibližně ve stejném počtu případů se rozvíjejí těžké stavy plodu a novorozenců – hypotrofie, asfyxie, syndrom dechové dynamiky premrosatury; Výsledek těhotenství, jak pro matku, tak pro plod, do značné míry závisí na závažnosti projevů onemocnění.
Je nutné pečlivě sledovat stav plodu, který může trpět nedostatečným prokrvením placenty a hypoxií a opožděním vývoje. Jednou z účinných metod vyšetření těhotných žen ke stanovení rizika preeklampsie je ultrazvuková dopplerografie děložních tepen. Prudké zvýšení krevního tlaku u těhotných žen je indikací k hospitalizaci. Za kritickou hladinu krevního tlaku se považuje: hladina systolického krevního tlaku >170 mm Hg. st., diastolický krevní tlak > 110 mm Hg. Umění. Pacienti s takovým krevním tlakem by měli být sledováni na jednotkách intenzivní péče.
Řada studií navíc prokázala, že ženy s gestační hypertenzí nebo preeklampsií mají zvýšené riziko následného rozvoje arteriální hypertenze, mrtvice a ischemické choroby srdeční. Tyto údaje podporují potřebu dlouhodobého sledování žen s gestační hypertenzí, zvláště komplikovanou preeklampsií, pro prevenci a včasnou detekci kardiovaskulárních onemocnění.

17. Existují nějaká známá opatření k prevenci preeklampsie?

V současnosti neexistují účinná opatření k prevenci preeklampsie. Hlavním problémem, který komplikuje stanovení směrů prevence preeklampsie, je nedostatek jasných představ o genezi této poruchy. Současná data z rozsáhlých kontrolovaných studií nám neumožňují posoudit účinnost profylaktického podávání doplňků vápníku, rybího tuku a nízkých dávek aspirinu.

18. Co je třeba vzít v úvahu při léčbě těhotných žen s arteriální hypertenzí?

Před předepsáním antihypertenziv je třeba zvážit nefarmakologická opatření ke snížení krevního tlaku. Pokud je váš krevní tlak jen mírně zvýšený, může to stačit. Z nefarmakologických intervencí se nejčastěji navrhuje klid na lůžku, změna životního stylu, dietní poradenství a doplňky výživy. Mezi nefarmakologické intervence patří pravidelné návštěvy lékaře, domácí sledování a častý odpočinek. Pokud jsou nefarmakologická opatření neúčinná, měla by být předepsána léková terapie. Navzdory skutečnosti, že škála léků používaných při léčbě arteriální hypertenze u těhotných žen je poměrně široká, je výběr lékové terapie pro těhotnou ženu odpovědný a komplexní, vyžadující přísné zvážení všech pro a proti této léčby. Při předepisování lékové terapie těhotným ženám je nutné zaměřit se na prokázanou účinnost a bezpečnost. Ve světě existuje klasifikace léků na základě bezpečnostních kritérií pro plod, podle které jsou léky rozděleny do 5 kategorií (A, B, C, D a X) na základě rizika rozvoje nežádoucích účinků na plod. V souladu s tím, pokud lék patří do kategorií A, B a C, může být použit, ale pokud patří do kategorie D nebo X, je jeho použití během těhotenství pro plod nebezpečné.

19. Která antihypertenziva se nedoporučuje podávat těhotným ženám?

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a antagonisté receptoru angiotenzinu II jsou kontraindikovány, protože představují riziko pro plod. Užívání jiných antihypertenziv musí brát v úvahu mnoho faktorů, jako je délka těhotenství, typ arteriální hypertenze u těhotných žen, dávka léku a další, a je možné pouze v přísném souladu s ordinací lékaře.

20. Jaká je taktika sledování ženy po propuštění z nemocnice?

Všechny ženy, které měly hypertenzi během těhotenství, vyžadují sledování po dobu 6 týdnů po porodu. S poklesem krevního tlaku se dávka snižuje a antihypertenziva se vysazují. Pokud krevní tlak stále stoupá, je nutné důkladné vyšetření ke zjištění příčin arteriální hypertenze. Při předepisování léčby je důležité pamatovat na roli nefarmakologických opatření ke snížení krevního tlaku. Kromě toho by sledování stavu pacientky v poporodním období mělo být zaměřeno na prevenci nebo léčbu tromboembolických a infekčních komplikací, poporodní deprese.