Hydrothorax: tekutina v plicích: co to je? Příčiny tekutiny v pleurální dutině, léčba | kliniky EuroOnco

Projevy pleurálního výpotku mohou zahrnovat dušnost, kašel a bolest na hrudi. Je způsobena některými onemocněními, která vedou ke zvýšenému hromadění tekutiny v pleurální dutině – tenké mezeře mezi hrudní stěnou a plícemi. V případě potřeby lze kapalinu odčerpat.

Recenze

• V případě pleurálního výpotku se nadměrné množství tekutiny hromadí v tzv. pleurální dutině mezi žeberní a plicní pleurou.
• Plicní pleura obklopuje plíce; Žeberní pleura lemuje vnitřní stranu hrudní stěny.
• Výpotek v pleurální dutině způsobuje bolest na hrudi a dušnost, dokonce i dušnost.
• Příčinou je jiný zdravotní stav, jako je srdeční selhání nebo zápal plic.
• Mírné pleurální výpotky často vymizí samy.
• Pokud jsou příznaky závažné, lékaři mohou vypustit tekutinu z pleurální dutiny.

Poznámka: Informace v tomto článku nemohou a neměly by nahrazovat návštěvu lékaře, ani by neměly být použity pro autodiagnostiku nebo samoléčbu.

Jak se léčí pleurální výpotek?

Pokud se v důsledku pleurálního výpotku rozvine akutní dušnost nebo akutní srdeční problémy, je nutná pohotovostní léčba. V takových případech byste měli zavolat sanitku na číslo 112. Lékař odčerpá přebytečnou tekutinu hadičkou, aby snížil tlak v hrudníku. Tento postup se nazývá drenáž.

Pokud je příčinou pleurální pneumonie bakteriální pneumonie, může lékař předepsat léčbu antibiotiky. Srdeční selhání lze léčit např. diuretiky. Poté příznaky obvykle ustupují.

U rakoviny se pleurální výpotek může objevovat znovu a znovu. To vyžaduje pravidelné punkce nebo instalaci pleurálního katétru, kterým lze odvádět přebytečnou tekutinu. Plicní pleura pak může být chirurgicky napojena na žeberní pleuru. V tomto případě lékaři mluví o pleurodéze. Můžete tak zabránit opětovnému hromadění tekutiny nebo alespoň snížit pravděpodobnost jejího výskytu.

Co je to pleurální výpotek?

Při pleurálním výpotku se v tzv. pleurální dutině hromadí velké množství tekutiny, hnisu nebo krve. Mezi dvěma membránami, které pokrývají plíce (plicní pleura) a vnitřní stěnou hrudníku (žeberní pleura), je úzká štěrbina vyplněná tekutinou.

Příznaky pleurálního výpotku mohou zahrnovat dušnost, kašel nebo bolest na hrudi. Někteří lidé s pleurálním výpotkem však nemají žádné příznaky. Lékaři mohou detekovat nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru během rentgenu hrudníku.

Pleurální výpotek je poměrně častý a je vždy doprovázen stavy, jako jsou:

• srdeční selhání;
• zánět plic (pneumonie);
• plicní embolie;
• zhoubné nádory, jako je rakovina plic nebo rakovina prsu;
• zlomenina žebra.

Pokud je to možné, nejprve ošetřete základní onemocnění. Mírné pleurální výpotky často vymizí samy. U závažného pleurálního výpotku může lékař vypustit přebytečnou tekutinu z pleurálního prostoru.

Jak se projevuje pleurální výpotek?

Při pleurálním výpotku se v závislosti na množství nahromaděné tekutiny objevují následující příznaky:

• dušnost až nedostatek vzduchu;
• kašel;
• bolest na hrudi.

Může se také objevit horečka, kašel s krvavým sputem a ztráta hmotnosti.

V závislosti na příčině nadměrné akumulace tekutin se mohou objevit další příznaky, jako například:

• nedostatek kyslíku nebo zadržování tekutin, například v nohou, v důsledku srdečního selhání;
• horečka, zimnice a kašel v důsledku zápalu plic;
• dušnost a bolest na hrudi v důsledku plicní embolie.

Pacienti s pleurálním výpotkem mohou mít také jen mírné nebo žádné příznaky.

Jak vzniká pleurální výpotek?

U zdravého člověka pleurální dutina absorbuje tolik tekutiny, kolik sama vyprodukuje, to znamená, že je zachována rovnováha. U člověka s pleurálním výpotkem je tato rovnováha narušena: více tekutiny se tvoří, než je absorbováno. V důsledku toho se hromadí přebytečná tekutina.

Pleurální výpotek je často způsoben základním zdravotním stavem, jako je srdeční selhání nebo plicní embolie. Pleurální výpotek může také vzniknout v důsledku zlomeniny žebra nebo po operaci.

Kromě toho infekce plic bakteriemi a ve vzácnějších případech viry může také způsobit rozvoj pleurálního výpotku. Patří sem:

• zánět plic (pneumonie);
• tuberkulóza;
• HIV;
• koronavirus SARS-CoV-2.

Kromě toho se pleurální výpotek může objevit u různých druhů rakoviny, jako jsou:

• rakovina plic;
• rakovina prsu;
• rakovina žaludku a tlustého střeva;
• rakovina vaječníků.

Mezi další možné, ale vzácnější příčiny patří:

• cirhóza jater;
• onemocnění ledvin;
• akutní nebo chronický zánět slinivky břišní (pankreatitida);
• chronický zánětlivý revmatismus;
• různé léky;
• vdechování azbestu a dalších látek, které poškozují plíce.

Jak často dochází k pleurálnímu výpotku?

Vzhledem k tomu, že pleurální výpotek obvykle doprovází různá další onemocnění, je poměrně častý. V Německu je každý rok diagnostikován pleurální výpotek přibližně 1–5 lidem z 1000.

Jak se diagnostikuje pleurální výpotek?

K objasnění příznaků podezření na pleurální výpotek se lékař během podrobného rozhovoru (sebírání anamnézy) pacienta nejprve zeptá na příznaky, existující onemocnění, léčbu drogami nebo nedávné operace.

V závislosti na existujících onemocněních, typu a závažnosti příznaků jsou předepsána různá vyšetření, například:

• auskultace plic;
• rentgen hrudníku;
• auskultace nebo ultrazvukové vyšetření srdce k detekci srdečního selhání;
• odstranění nahromaděné tekutiny z pleurální dutiny tenkou jehlou (punkce) za účelem jejího následného vyšetření.

Počítačová tomografie (CT) se používá méně často, obvykle u neurčitých nálezů nebo závažných infekcí. Pokud je příčinou pleurálního výpotku infekce, je extrahovaná tekutina odeslána do laboratoře k určení možných patogenů.

Zdroj informací

• DynaMed [Internet], Ipswich (MA). Pleurální výpotek. Informační služby EBSCO. Záznam č. T474331. 2018 (1995). Aufgerufen am 11.03.2021.
• Jany B, Welte T. Pleurální výpotek u dospělých – etiologie, diagnostika a léčba. Dtsch Arztebl Int 2019. Aufgerufen am 11.03.2021.
• UpToDate (Internet). Diagnostické hodnocení pleurálního výpotku u dospělých: Počáteční testování. Wolters Kluwer 2020. Aufgerufen am 11.03.2021.
• UpToDate (Internet). Léčba nemaligních pleurálních výpotků u dospělých. Wolters Kluwer 2020. Aufgerufen am 11.03.2021.
• UpToDate (Internet). Léčba a prognóza parapneumonického pleurálního výpotku a empyému u dospělých. Wolters Kluwer 2020. Aufgerufen am 11.03.2021.

Ve spolupráci s Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG; Institute for Quality and Efficiency in Health Care).

Tekutina v pohrudnici je stav, kdy se tekutina hromadí v prostoru mezi dvěma vrstvami pohrudnice. Tento proces může nastat z různých důvodů, včetně maligních novotvarů, a může významně zhoršit kvalitu života pacienta. Přítomnost pleurální tekutiny narušuje normální fungování plic, způsobuje potíže s dýcháním a další nepříjemné příznaky. Pochopení příčin, symptomů a léčby tohoto stavu je zvláště důležité pro pacienty s rakovinou, protože hydrothorax často doprovází různé formy rakoviny. Existují dva hlavní typy pleurálního výpotku – exsudativní a transsudativní, které mohou být způsobeny různými nemocemi. Níže je uvedena tabulka s možnými příčinami pro každý z těchto typů:

• Absces ve tkáni obklopující plíce
• Ascites
• Meigsův syndrom
• pankreatitida
• Churg-Straussova nemoc
• Systémový lupus erythematodes
• revmatoidní artritida
• Wegenerova granulomatóza
• Hypotyreóza
• Ovariální hyperstimulační syndrom
• Iatrogenní příčiny: některé léky, perforace jícnu, přívodní sonda do plic
• Hydrothorax u pneumonie bakteriální etiologie
• tuberkulóza
• Plísňové infekce a parazitózy
• Syndrom akutní dechové tísně
• azbestóza
• Sarkoidóza
• Uremia
• Chylothorax
• Zhoubné novotvary lymfatické tkáně
• Lymfaniektázie
• Maligní nádory

• Atelektáza (zkolabované plíce)
• Vstup mozkomíšního moku do pleurální dutiny
• Poranění hrudní páteře
• Ventrikuloperitoneální shunt dysfunkce
• Srdeční selhání
• Jaterní hydrothorax
• Hypoalbuminémie (nízké hladiny albuminu v krvi)
• nefrotický syndrom
• Peritoneální dialýza
• Obstrukční uropatie

Také tekutina v pleurální dutině může být pozorována po operaci srdce jako jedna z častých komplikací.

Pleura – co to je?

Pleura je tenká membrána tvořená pojivovou tkání, která hraje důležitou roli při udržování funkce plic. Dělí se na dvě vrstvy: viscerální, těsně přiléhající k samotným plicím, a parietální, lemující vnitřní povrch hrudníku. Mezi těmito dvěma vrstvami je malý prostor zvaný pleurální dutina, který normálně obsahuje malé množství tekutiny – asi 10 ml. Tato pleurální tekutina působí jako lubrikant a snižuje tření mezi plícemi a hrudní stěnou při dýchacích pohybech.

Při hydrothoraxu se objem tekutiny v pleurální dutině výrazně zvyšuje. To způsobí stlačení plic, které jim brání v normálním roztahování při nádechu. Je důležité pochopit, že výraz „plicní hydrothorax“ je chybný, protože tekutina se nehromadí v plicích, ale kolem nich – mezi viscerální a parietální pleurou.

Jaké typy rakoviny způsobují hydrothorax?

Hydrothorax se může vyvinout v různých typech onkologie. Ve většině případů je hromadění tekutiny v pleurální dutině spojeno s rakovinou, která postihuje hrudník nebo orgány umístěné v blízkosti plic. Hydrothorax se nejčastěji vyskytuje u následujících typů rakoviny:

• Rakovina plic. Toto je nejčastější příčina hydrothoraxu u rakoviny. Nádor může přímo napadnout pohrudnici nebo blokovat lymfatické cévy, což vede k akumulaci pleurální tekutiny.
• mezoteliom. Tento typ rakoviny pochází z pohrudnice a může přímo způsobit hromadění tekutiny v pohrudniční dutině.
• Rakovina prsu. Metastázy tohoto typu rakoviny se mohou rozšířit do pohrudnice, což způsobí narušení normálního odtoku tekutiny a v důsledku toho hydrothorax.
• Rakovina vaječníků. Může způsobit Meigsův syndrom, který je charakterizován ascitem a hydrothoraxem.
• Lymfomy a jiné zhoubné nádory lymfatické tkáně. Tyto nádory mohou blokovat lymfatické cévy, což také vede k akumulaci tekutiny v pleurální dutině.

Proč se při rakovině hromadí tekutina v pleurální dutině?

K hromadění tekutiny v pleurální dutině během rakoviny dochází z několika důvodů souvisejících s patologickými změnami způsobenými rakovinnými nádory. Důležité mechanismy přispívající k rozvoji hydrothoraxu jsou následující:

1. Přímá invaze nádoru do pleury. Některé druhy rakoviny, jako je mezoteliom nebo rakovina plic, mohou přímo ovlivnit pohrudnici a ohrozit její integritu a funkčnost. V důsledku toho se zvyšuje produkce pleurální tekutiny a snižuje se její odtok, což vede k hromadění tekutiny v dutině.
2. Metastázy v pohrudnici. U metastatických lézí pohrudnice, například u rakoviny prsu nebo vaječníků, se nádorové buňky šíří do pohrudnice a zvyšují vaskulární permeabilitu. To vede k nadměrné tvorbě tekutiny a jejímu hromadění v pleurální dutině.
3. Obstrukce lymfatických cév. Rakovinné nádory mohou blokovat lymfatické cévy v pleurální oblasti a zhoršovat odtok tekutin.
4. Zvýšená propustnost kapilár. Nádorové buňky vylučují látky zvyšující propustnost kapilár, což podporuje uvolňování tekuté části krve do pleurální dutiny. To vede k postupnému hromadění tekutin a rozvoji hydrothoraxu.
5. Snížená hladina bílkovin v krvi. Pacienti s rakovinou často pociťují hypoalbuminémii – nedostatek albuminu v krvi. To vede ke snížení onkotického tlaku a pohybu tekutiny z cév do pleurálních a jiných dutin těla.

Jaké jsou příznaky exsudativní pleurisy a hydrothoraxu?

Při hromadění tekutiny v pleurální dutině se u pacientů rozvine řada příznaků, které závisí na objemu pleurální tekutiny a rychlosti její akumulace. Příznaky se mohou pohybovat od mírného nepohodlí až po vážné problémy s dýcháním. Mezi nejčastější příznaky hydrothoraxu a exsudativní pleurisy patří:

1. Dušnost (dušnost). Jeden z hlavních příznaků. S narůstajícím objemem tekutiny v pleurální dutině jsou plíce stlačovány, což ztěžuje jejich úplné roztažení při nádechu. To vede k pocitu nedostatku vzduchu, zejména při fyzické aktivitě.
2. Bolest na hrudi. Bolest se může objevit v důsledku podráždění pleury, zejména pokud je proces doprovázen zánětem (exsudativní pleurisy). Bolest se obvykle zhoršuje hlubokým dýcháním nebo kašlem.
3. Kašel. Neproduktivní, suchý kašel je dalším běžným příznakem způsobeným kompresí plic a podrážděním pohrudnice. Tento kašel často nepřináší úlevu a může být doprovázen bolestí.
4. Pocit tíhy na hrudi. V důsledku nahromadění tekutiny v pleurální dutině mohou pacienti pociťovat tíhu nebo tlak na postižené straně hrudníku.
5. Zvýšená frekvence dýchání. Aby se kompenzoval pokles kapacity plic, tělo začne rychleji dýchat ve snaze zlepšit saturaci krve kyslíkem. To se projevuje ve formě rychlého, mělkého dýchání.
6. Celkové zhoršení. Pokud dojde k výraznému hromadění tekutin, mohou se objevit celkové příznaky, jako je únava, slabost, někdy i horečka (pokud je přítomen zánět).

Příznaky hydrothoraxu se mohou postupně zvyšovat se zvyšujícím se objemem pleurální tekutiny. Pokud se hydrothorax vyvíjí rychle, příznaky mohou být závažnější a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.

Diagnostika pleurisy a hydrothoraxu

Diagnostika hydrothoraxu a exsudativní pleurisy vyžaduje integrovaný přístup a zahrnuje jak klinické vyšetření, tak instrumentální metody, které umožňují přesně určit přítomnost tekutiny v pleurální dutině a její povahu. Mezi hlavní diagnostické metody patří:

1. Vyšetření. Lékař začíná vyšetřením pacienta a identifikací charakteristických příznaků hydrothoraxu. Patří mezi ně snížené dechové zvuky v oblastech nahromadění tekutiny, tupý zvuk při poklepu a snížené nebo chybějící vibrace během hlasu (tzv. třes).
2. Rentgen hrudníku. Jedná se o jednu z hlavních a základních diagnostických metod, která umožňuje identifikovat přítomnost akumulace tekutiny v pleurální dutině. Na rentgenových snímcích se hydrothorax jeví jako ztmavnutí v dolních částech plicního pole, což ukazuje na přítomnost tekutiny.
3. Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk). K přesnějšímu určení objemu a umístění tekutiny se používá ultrazvuk. Tato metoda je užitečná zejména při plánování pleurální punkce, protože umožňuje vizualizaci pleurální dutiny v reálném čase.
4. Počítačová tomografie (CT). CT skeny poskytují detailní snímky hrudníku a odhalují nejen nahromadění tekutin, ale také možné příčiny, jako jsou nádory, metastázy nebo zánět pohrudnice. Tato metoda je užitečná zejména při podezření na maligní procesy.
5. Pleurální punkce (torocentéza). Jedná se o diagnostický postup, při kterém je pleurální tekutina odebrána z pleurální dutiny pomocí jehly pro analýzu. Vyšetření tekutiny nám umožňuje určit její povahu – exsudát nebo transudát, přítomnost infekce, nádorových buněk či jiných patologických nečistot.
6. Biochemické a cytologické vyšetření pleurální tekutiny. Analýza výsledné kapaliny umožňuje vyhodnotit její složení – obsah bílkovin, leukocytů, glukózy a také provést cytologickou analýzu k identifikaci rakovinných buněk. Tato studie je důležitá pro určení příčiny hydrothoraxu a jeho vztahu k rakovině.
7. Pleurální biopsie. Pokud jsou údaje z předchozích metod nedostatečné pro stanovení diagnózy, může být provedena pleurální biopsie. Tato metoda umožňuje získat vzorky tkáně pro histologickou analýzu, což je zvláště důležité při podezření na maligní procesy, jako je mezoteliom nebo metastatické léze pohrudnice.

Hromadění tekutiny v pleurální dutině. Radiografie.

Komplexní diagnostika umožňuje nejen identifikovat přítomnost tekutiny v pleurální dutině, ale také stanovit její příčinu, což je klíčovým krokem při volbě účinné léčebné strategie hydrothoraxu.

Níže je uvedena srovnávací tabulka pro diagnostická kritéria pro exsudativní pleurální výpotek:

Metody léčby pleurisy u rakoviny

Léčba pleurisy a hydrothoraxu u rakoviny je zaměřena na odstranění příznaků, zlepšení kvality života pacienta a pokud možno na léčbu základního nádoru, který způsobil akumulaci tekutiny v pleurální dutině. Mezi hlavní léčby patří:

1. Torakocentéza (pleurální punkce). Jedná se o jeden z nejběžnějších postupů používaných k dočasnému zmírnění stavu pacienta. Při torakocentéze se přebytečná tekutina odstraňuje z pleurální dutiny pomocí jehly a speciálního katétru. Procedura může rychle snížit tlak na plíce, zlepšit dýchání a zmírnit příznaky. Tekutina se však často znovu hromadí a může být nutné postup opakovat.
2. Pleurodéza. Aby se zabránilo opětovnému nahromadění tekutiny v pleurální dutině, používá se pleurodéza – postup, při kterém se mezi vrstvy pohrudnice vstříkne speciální látka, která způsobí jejich splynutí. To snižuje pravděpodobnost další akumulace pleurální tekutiny. Pleurodéza může být provedena pomocí látek, jako je mastek, chemikálie nebo antibiotika.
3. Instalace systému pleurálních portů. V případech recidivujícího hydrothoraxu může být instalován systém pleurálních portů. Jedná se o miniaturní systém skládající se z malého rezervoáru (portu), který se implantuje pod kůži, a tenké hadičky spojující port s pleurální dutinou. Port umožňuje snadné a bezpečné odstranění tekutiny, když se hromadí, s minimálním nepohodlím a bez nutnosti častých návštěv zdravotnických zařízení. Výhodou systému pleurálních portů je, že ve srovnání se zavedenými katetry minimalizuje riziko infekce a poskytuje pacientovi pohodlnější prostředí.
4. Chemoterapie. U zhoubných nádorů, které způsobily hydrothorax, může být chemoterapie jednou z účinných léčebných metod. Systémové nebo lokální podávání chemoterapeutických léků může zpomalit růst nádoru, snížit jeho dopad na pohrudnici a v důsledku toho snížit tvorbu tekutin.
5. radiační terapie. V některých případech, zejména v přítomnosti maligních novotvarů v pohrudnici, lze použít radiační terapii. Umožňuje snížit velikost nádoru a snížit akumulaci tekutiny v pleurální dutině.
6. Imunoterapie. Novější způsoby léčby, jako je imunoterapie, mají za cíl aktivovat imunitní systém k boji s nádorem.
7. Udržovací terapie. Je důležité nezapomínat na symptomatickou podpůrnou péči, která může zahrnovat oxygenoterapii, analgetika pro tlumení bolesti a další metody zaměřené na zlepšení stavu pacienta a usnadnění dýchání.

Každý případ hydrothoraxu u nádorového onemocnění vyžaduje individuální přístup a výběr léčebné metody závisí na celkovém stavu pacienta, typu a stádiu nádorového onemocnění a také na objemu nahromaděné tekutiny v pleurální dutině.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. N. A. Maskell, R. J. A. Butland. Pokyny British Thoracic Society (BTS) pro hodnocení dospělých s jednostranným pleurálním výpotkem.
2. A. G. Chuchalin, Ya N. Shoikhet, M. M. Abakumov. Nemoci pohrudnice. Ruská respirační společnost, 2018.
3. Richard Light. Nemoci pohrudnice. Medicínské nakladatelství, 1986.
4. Karnaushkina Maria Alexandrovna, Strutynskaya Anastasia Dmitrievna. Pleurální výpotek. // Consilium Medicum. 2019. č. 3.
5. Sovalkin V.I., Podgurskaya E.P. // ONV. 2006. č. 3 (36).
6. Ovchinnikov A. A. Diagnostika a diferenciální diagnostika pleurálního výpotku. // Praktická pneumologie. 2006. č. 3.
7. Lazarev Sergej Michajlovič, Rešetov Alexej Viktorovič, Kakyševa Olga Evgenievna, Nikolaev German Viktorovič, Kirillov Jurij Vladimirovič, Volgin Georgij Nikolajevič. Hodnocení chirurgické léčby pacientů s maligním pleurálním výpotkem. // Vestn. hir.. 2013. č. 3.
8. Charyshkin Alexej Leonidovič, Kuzmina Jekatěrina Andrejevna, Khusnutdinov Bulat Ilgizyarovič, Toneev Jevgenij Alexandrovič, Midlenko Oleg Vladimirovič, Belonogov Nikolaj Ivanovič. Metody léčby rezistentní exsudativní pleurisy. // Uljanovský lékařský a biologický časopis. 2020. Č. 1.
9. Varin Alexandr Alexandrovič, Khanin Arkadij Lvovič. Klinika, diagnostika a organizace lékařské péče pro maligní zánět pohrudnice. // Bulletin moderní klinické medicíny. 2009. č. 2.
10. Arsenyev A.I., Nefedov A.O., Barchuk A.S., Novikov S.N., Barchuk A.A., Tarkov S.A., Kanaev S.V., Kostitsyn K.A., Nefedova A.V., Gagua K.E., Aristidov N.Yu. ALGORITHMY PRO LÉČBU NÁDOROVÝCH lézí PLEURY DOPROVÁZENÝCH MALIGNÍ EXUDATIVNÍ PLEURITIDOU. // Problematika onkologie. 2021. Č. 2.
11. Jany B, Welte T. Pleurální výpotek u dospělých – etiologie, diagnostika a léčba. Dtsch Arztebl Int. 2019. května 24;116(21):377-386.
12. Beaudoin S, Gonzalez AV. Hodnocení pacienta s pleurálním výpotkem. CMAJ. 2018. března 12;190(10):E291-E295.
13. Kulandisamy PC, Kulandisamy S, Kramer D, Mcgrath C. Maligní pleurální výpotky – přehled současných pokynů a postupů. J Clin Med. 2021. listopadu 26; 10 (23): 5535.
14. Aydin Y, Turkyilmaz A, Intepe YS, Eroglu A. Maligní pleurální výpotky: vhodné léčebné přístupy. Eurasijský J Med. Prosinec 2009;41(3):186-93.